Sốt rét ác tính

1. Hoàn cảnh xuất hiện:
- Có tiền sử gần đây bị sốt rét ..
- Chưa bị sốt rét nhưng đang sống hoặc từ vùng sốt rét lưu hành ra. Chú ý những người mới vào vùng sốt rét, người bị sốt rét sơ nhiễm.

2.Triệu chứng:
- Sốt kèm theo những cơn rét run.
- Rối loạn ý thức, mê sảng, loạn thần, co giật kiểu động kinh, đi vào hôn mê, không có hội chứng màng não, không có triệu chứng thần kinh khu trú.
- Kiểm tra máu thấy có ký sinh trùng sốt rét. Nếu âm tính, vẫn chưa loại trừ được vì có 15 – 20 % số trường hợp P.falciparum tập trung ở các mao mạch não, một số phủ tạng mà không ra máu ngoại vi hoặc ra muộn.
- Gan lách to (lách có thể không to khi sốt rét ác tính xuất hiện ở người bị sốt rét sơ nhiểm) hồng cầu giảm nhiều, bạch cầu không tăng, có thể có những tổn thương phủ tạng khác suy thận, suy gan, suy tuần hoàn, suy hô hấp.

3.Xử trí:
Phải phát hiện bệnh sớm, điều trị khẩn trương.
- Điều trị đặc hiệu: dùng 1 trong các thuốc sau đây theo tứ tự ưu tiên:

• Artesunat tiêm, ống 60mg pha vào ống dung môi 0,6ml Bicarbonat 5% sau đó thêm 5,4ml dung dịch glucose 5% mỗi ml như vậy chứa 10mg Artesunat, pha xong tiêm tĩnh mạch ngay, nếu vẩn đục không được dùng. Mỗi lần tiêm 60 mg (1,2mg/kg) vào các giờ 0, 4, 24, 48 giờ. Nếu chưa tỉnh, cứ 24 giờ tiêm nhắc lại 1 lần. Với trẻ dưới 7 tuổi, cho liều 1,5mg/kg. Nếu bệnh nhân đến muộn, hôn mê sâu, lần đầu có thể tiêm gấp đôi liều.
• Artemether ống 80mg ngày đầu tiêm bắp thịt 2 ống, những ngày sau tiêm mỗi ngày 1 ống cho đến khi tỉnh thì thay bằng ống Artemisinin.
• Quinin: Tiêm ngay Quinin dichlohydrat liều 30 -40 mg/kg trong 24 giờ. Cứ 6 giờ, truyền tĩnh mạch 0,50 g Quinin pha trong 250 ml dung dịch Natrichlorua 9%0 hoặc glucose 5%, tốt nhất dung dịch có cả Natri chlorua và glucose đẳng trương, tốc độ 30 giọt/phút, truyền 2-3 ngày, cho tới khi tỉnh, khi đó chuyển sang uống Quinin sulfat 1,50g/24 giờ chia 2 lần cho đủ 7 -10 ngày. Nếu bệnh nhân đến muộn, hôn mê sâu quá 24 giờ, chưa dùng Quinin thì nên tiêm mông 1 ống Quinin 0,50g, sau đó truyền tĩnh mạch như trên. Nếu không có điều kiện truyền tĩnh mạch thì chỉ tiêm Quinin vào mông.

Artesunat viên 50mg: Uống giờ đầu 2 viên, sau đó cứ cách 4 giờ cho 1 viên bơm qua xông vào dạ dày, khi tỉnh cho uống 2 viên/ngày cho đủ 7ngày.
Artemisinin đạn đặt hậu môn, dùng cho những tuyến không có thuốc tiêm và không đặt được xông dạ dày, đặc biệt ở trẻ em nhỏ tuổi nôn nhiều. Có các loại đạn 100mg, 200mg, 300mg, liều dùng 20mg/kg/24 giờ, giờ đầu đặt 2 đạn (300mg cho người lớn, 100mg cho trẻ em), sau đó cứ cách 4 giờ đặt thêm 1 đạn cho tới khi tỉnh thì thay bằng đường uống.

- Điều trị triệu chứng:

• Hạ thân nhiệt khi sốt cao: Chờm mát ở trán, nách, bẹn, đùi, cho Parace – tamol …
• Chống co giật: Seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại nhiều lần khi cần thiết. Gardenal 0,10 – 0,20g tiêm bắp thịt, ngày không quá 0,50g.
• Chống suy tuần hoàn: Bù dịch bằng dung dịch Natri chlorua 9%0, dung dịch glucose 5%.
• Chống suy hô hấp: Lau, hút đờm rãi, thở oxy.
• Nếu thở gấp do nhiễm toan máu: Dung dịch Natri bicarbonat 8,4% 100ml ngày 1 -2 lần truyền tĩnh mạch.
• Kháng sinh khi có bội nhiễm.
• Chống suy thận: cần chú ý bổ sung dịch, điện giải. Truyền dịch dựa vào lượng nước tiểu hoặc áp lực tĩnh mạch trung ương. Lasix 20mg tiêm tĩnh mạch.

- Dinh dưỡng: Thức ăn lỏng qua ống thông vào dạ dày.

4. Điều kiện chuyển tuyến sau:
- Bệnh nhân tạm thời ổn định: Tự thở, mạch đều rõ, huyết áp tối đa >90mmHg, không co giật, có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Vừa hồi sức vừa chuyển. Quá trình vận chuyển vẫn phải điều trị đặc hiệu.
- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viện.

Theo benhhoc

Tai biến mạch máu não

1. Các loại tai biến:
- Tai biến mạch máu não lâm thời hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ không để lại di chứng nhưng dễ tái phát.
- Tai biến mạch máu não chính thức: bao gồm chảy máu não, cháy máu não – màng não, nhồi máu não, tắc mạch não. Chẩn đoán nguyên nhân của tai biến trong giai đoạn đầu tại tuyến bệnh xá thường rất khó khăn. Tiên lương bệnh dè dặt nếu tổn thương lớn, qua khỏi được thì thường để lại di chứng.

2. Xử trí:
Phải chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến bệnh viện để có điều kiện làm chẩn đoán và có phương hướng cấp cứu điều trị thích hơp với từng thể tai biến. Trong khi vận chuyển phải theo dõi huyết áp, mạch, nhịp thở, trạng thái tâm thần kinh để xử trí kịp thời.

- Bất động bệnh nhân.
- Bảo đảm thông khí tốt, hút đờm rãi nếu có.
- Đặt sớm dây truyền dịch để thuận lợi cho việc dùng các thuốc cần thiết.

-Nếu huyết áp tăng rất cao ≥ 200/ ≥ 120 mmHg: sau tai biến mạch máu não, huyết áp thường tăng phản xạ; trong trường hợp này chỉ được dùng thuốc đưa huyết áp xuống dưới mức nguy hiểm, thông thường vào khoảng 170 – 180/100 mmHg,
không được đưa xuống mức này; nếu đưa nhanh chóng huyết áp xuống <140/<90mmhg
thì sẽ làm ảnh hưởng xấu đến hoạt động tự điều chỉnh của tuần hoàn não.
Các thuốc sau đây có thể dùng được:
Adalate nang 10mg, nhỏ III giọt vào dưới lưỡi bệnh nhân hoặc Captopril 25 mg x1 viên nhai và ngậm trong miệng.

Lasix 20 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch.

Theo dõi huyết áp liên tục.
- Nếu có truỵ mạch, phải nâng huyết áp lên: truyền tĩnh mạch Noradrenalin 4 mg pha trong 500 ml dung dịch glucose 5%; có thể truyền tĩnh mạch Dopamin 200 mg pha trong 250 dung dịch glucose 5 %, hoặc Isupel 1 mg cũng pha trong 250 ml dung dịch glucose 5% đưa huyết áp lên.
- Nếu vật vã co giật: Seduxen 10 mg x 1 ống tiêm bắp thịt.

3. Điều kiện chuyển tuyến sau:

- Bệnh nhân tạm thời ổn định: tự thở, mạch đều rõ, huyết áp xuống 170 – 180/110 mmHg thì chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Vừa hồi sức vừa chuyển.
- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viên.

Theo benhhoc

Điện Giật

1. Triệu chứng:
- Có thể gây liệt hô hấp, ngừng thở.
- Có thể có cơn rung thất và ngừng tim.
- Nạn nhân còn có thể bị bỏng nếu điện thế cao và thời gian có tiếp xúc dài. Ngoài ra còn có thể bị chấn thương nếu ngã từ trên cao.

2. Xử trí: Tuân thủ nguyên tắc cấp cứu khẩn trương và tại chổ.
- Cắt ngay nguồn điện.
- Nếu không cắt được nguồn điện hoặc nạn nhân còn vướng vào dây điện trần thì người cấp cứu phải đứng trên tấm ván khô hoặc trên các vật cách điện khác, dùng gậy gỗ, tre gỡ tách nạn nhân ra khỏi dòng diện trước khi sờ vào người nạn nhân hoặc dùng tay đeo găng cách điện gỡ nạn nhân ra.
- Nếu ngừng thở: tiến hành hô hấp nhân tạo ngay mồm - mồm hoặc mồm mũi.
- Nếu ngừng tim phổi, đấm mạnh vào vùng trước tim 2 - 3 cái, nếu tim không đập lại thì tiến hành cấp cứu vừa thổi ngạt (mồm - mồm hoặc mồm - mũi) vừa ép tim ngoài lồng ngực (xem mục “ngừng tuần hoàn”).
- Sau khi nạn nhân hồi phục: theo dõi huyết áp, mạch, nếu huyết áp thấp thì truyền tĩnh mạch Noradrenalin hoặc Dopamin; chống nhiễm toan chuyển hoá bằng dung dịch Natri bicarbonat 8,4% 200ml.
- Sau đó, nếu nhẹ thì để lại bệnh xá, nếu nặng hoặc có bỏng phức tạp, có chấn thương thì chuyển về bệnh viện để tiếp tục điều trị.
- Cần theo dõi sát đề phòng ngừng tim trở lại.

3. Điều kiện chuyển tuyến sau:
- Bệnh nhân tạm thời ổn định: Tim đập trở lại, huyết áp tối đa >90 mmHg, tự thở có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Vừa hồi sức vừa chuyển.
- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viện.

theo benhhoc

Đuối nước

1. Xử trí:
- Sơ cứu tại chỗ, tích cực, đúng phương pháp.
- Kiên trì cấp cứu trong nhiều giờ.
- Mục tiêu là giải phóng đường hô hấp, đem lại ôxy cho nạn nhân.
- Xứ trí các rối loạn tim mạch, hô hấp, chuyển hoá.
- Cấp cứu ngay ở dưới nước: Nắm tóc nạn nhân để đầu nhô lên khỏi mặt nước, tát 2 - 3 cái thật mạnh vào má để gây phản xạ hồi tỉnh và thở lại, quàng tay qua nách nạn nhân lôi vào bờ hoặc lên thuyền cấp cứu.
- Trên bờ: Cho nạn nhân nằm sấp, vòng tay qua bụng, nâng bụng lên rồi đặt xuống 10 lần cho nước ộc ra hoặc vác bệnh nhân lên vai, bụng bệnh nhân ép vào vai người cấp cứu. Với trẻ nhỏ, cầm hai chân dốc ngược nhưng không kéo dài quá một phút.
- Nếu nạn nhân còn thở và tim còn đập: đặt nạn nhân nằm đầu thấp cho nước dễ tiếp tục thoát ra, lấy khăn lau và móc hết đờm dãi trong mồm. Theo dõi huyết áp, mạch, dùng thuốc trợ tim mạch khi cần.
- Nếu nạn nhân không thở nữa nhưng tim còn đập: Đặt nạn nhân nằm ưỡn cổ, lấy khăn lau sạch mũi, miệng, họng rồi tiến hành hô hấp hỗ trợ bằng phương pháp mồm – mồm.
- Nếu ngừng thở và ngừng tim: Khẩn trương lau sạch mũi, miệng, họng, rồi xử trí như ngừng tuần hoàn: đấm mạnh vào vùng trước tim 2 – 3 cái, nếu không thấy tim đập lại thì ép tim ngoài lồng ngực kết hợp hô hấp nhân tạo bằng phương pháp mồm – mồm.

2. Điều kiện chuyển tuyến sau:
- Bệnh nhân tạm thời ổn định: Tim đập trở lại, huyết áp tối đa >90mm Hg, tự thở, có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Vừa hồi sức vừa chuyển.
- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viện.

Theo benhhoc

Chảy máu tiêu hóa trên

1. Nguyên nhân:
- Viêm loét dạ dày, hành tá ràng, ung thư dạ dày.
- Do thuốc: Aspirin, phenylbutazon, corticoid …
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.
- Chảy máu đường mật.
- Một số bệnh máu.

2. Triệu chứng:
- Nôn ra máu thường có lẫn thức ăn; máu có thể đen lẫn đỏ tươi hoặc máu cục.
- Đại tiện phân đen như nhựa đường, bã caphê, thành khuôn hay nhão lỏng.
- Toàn thân: da nhợt nhạt, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, có thể ngất, mạch nhanh nhỏ, huyết áp giảm, có thể truỵ tim mạch.
- Xét nghiệm: Hồng cầu và huyết sắc tổ giảm, hematocrit giảm.

3. Xử trí:
- Bệnh nhân nằm đầu thấp, bất động, chườm lạnh vùng thượng vị.
- Cho thở ôxy 2 – 4 lít/phút.
- Theo dõi huyết áp, mạch, lượng nước tiểu, tính chất phân.
- Xét nghiệm máu thường quy, hematocrit và thử nhóm máu ngay.
- Đặt dây truyền dịch để bổ sung ngay lượng dịch mất:
Dung dịch glucose 5% hoặc Natriclorua 9%0, Dextran …
Trường hợp mất máu nhiều, nếu truyền được máu cùng nhóm thì rất tốt nhưng phải bảo đảm các quy định về kỹ thuật truyền lượng dịch hoặc máu truyền phụ thuộc vào lượng máu mất đi.
- Thuốc cần dùng:
- Vitamin K 0,005g x 4 ống/ngày tiêm bắp thịt.
- Transamin 0,25 g x 4 ống/ngày pha trong dịch truyền.
- Glanduitrin 10 – 15 đơn vị pha vào dịch truyền.
- Nếu do nguyên nhân thuốc gây chảy máu: ngừng ngay thuốc đó.

4. Điều kiện chuyển tuyến sau:
- Bệnh nhân tạm thời ổn định: mạch đều rõ, huyết áp tối đa 90mmHg có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Bất động tốt, vừa hồi sức chuyển, điều kiện khó khăn phải mời tuyến sau lên chi viện.

theo benhhoc

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

1. Triệu chứng:
- Cơn xảy ra đột ngột, bệnh nhân cảm thấy tim đập nhanh, bồn chồn, hồi hộp, có thể chóng mặt, buồn nôn, khó thở, tức ngực.
- Mạch quay khó bắt, tần số 150 – 180 ck/phút hoặc hơn, đều.
Cơn có thể kéo dài vài giây, vài phút hay vài giờ, hiếm gặp kéo dài hơn và kết thúc cũng đột ngột.
- Ghi điện tâm đồ trong cơn: nhịp nhanh đều, các phức bộ QRS đều, sóng P thường không nhìn thấy vì nhịp quá nhanh, đoạn ST hạ thấp.

2.Xử trí:
- Làm lần lượt các biện pháp sau để kích thích dây X cho đến khi thấy có hiệu quả:
. Nuốt một miếng bánh.
. Hít vào, thở ra mạnh.

- Ngồi gấp mình ra trước, đầu cúi vào giữa hai gối.
. Nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân thở ra hết - hít vào thật sâu - nhịn hơi rồi rặn thở. Làm 3 - 4 lần không kết qủa ngưng.
. Xoa xoang cảnh: làm từng bên 10 - 20 giây, làm lại vài lần nếu không thấy có tụt huyết áp, doạ ngất (không được xoa cả 2 bên một lần).
Có người theo dõi mạch của bệnh nhân để không cho tần số tim quá thấp, dưới mức bình thường.

- Nếu không hiệu quả:
. An thần: Seduxen 5 mg x 1 viên.
. Propranolol 40 mg x1 - 2 viên hoặc Amiodaron (Cordarone) 200 mg x 2-3 viên/ngày.
. Có thể dùng Digoxin 0,5 mg hoặc Isolanid 0,4 mg tiêm tĩnh mạch. Nếu sau 6 giờ, nhịp không giảm thì tiêm 1 ống nữa.

3. Điều kiện chuyển tuyến sau:
Khi mạch trở lại bình thường, huyết áp ổn định thì chuyển về bệnh viện xác định chẩn đoán và điều trị tiếp.

theo benhhoc

Cơn hen phế quản cấp

1. Triệu chứng:

- Cơn khó thở ra chậm, rít, cò cử kéo dài 30 phút đến vài giờ, tức ngực, ho ít đờm trắng, dính, quánh. Thường xuất hiện về đêm gần sáng, khi thay đổi thời tiết.

- Cơn có thể tự cắt hoặc cắt sau dùng Theophyllin, Salbutamol.

- Có bệnh sử mạn tính tái diễn nhiều lần, liên quan với thời tiết, dị nguyên. Không có bệnh sử hoặc tiền sử suy tim trái và hẹp van hai lá.

- Khám phổi có nhiều ran rít hoặc ran ngáy, gõ vang.



2. Xử trí:

- Nếu nhẹ:

Cho uống Salbutamol 4mg hoặc Theophyllin 0,10g x1 – 3 viên/ngày.

Có thể xịt vào họng Ventolin (Salbutamol) hoặc Bricanyl (Terbutalin) … mỗi lần 1 - 2 nhát, 6 giờ sau có thể xịt lại, một ngày không quá 3 lần.



- Nếu nặng:

+ Aminophyllin: Tiêm tĩnh mạch rất chậm trong 20 phút 1 ống 0,24g pha trong 20ml dung dịch glucose 5%. Có thể tiêm 2-3 lần mỗi ngày.

+ Corticoid:

Prednisolon 5mg x 6 viên, uống ngay sau khi ăn, liều giảm dần trong những ngày sau.

Hoặc Depersolon 30mgx1 ống tiêm bắp thịt.

Các thuốc này cắt được cơn nhanh song phải thận trọng vì bệnh nhân sẽ bị quen với thuốc, dùng lâu dài có nhiều tác dụng phụ phức tạp. Chỉ dùng trong cơn hen cấp tính nặng, khi các thuốc khác không cắt được cơn.



- Các biện pháp phối hợp:

Thở oxy 2 – 4 lít/phút, nếu nặng cho thở oxy liên tục.

Dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Không dùng loại kháng sinh có thể gây dị ứng làm cho cơn hen nặng thêm như penicillin … Thận trọng khi dùng Erythromycin vì thuốcnày làm tăng nồng độ Theophyllin, Aminophyllin trong máu, nếu nồng độ các thuốc này cao dễ gây ngộ độc.

Trợ tim mạch.

Khi có dấu hiệu cơn hen ác tính: Cơn nặng kéo dài > 24 giờ, có suy hô hấp rất nặng, bệnh nhân khó thở nhiều, tím tái, mạch nhanh, dùng các thuốc cắt cơn không đỡ … thì phải chuyển sớm đi bệnh viện. Trên đường vận chuyển, cho thở oxy liên tục.



3. Điều kiện chuyển tuyến sau:

- Bệnh nhân tạm thời ổn định; hết cơn khó thở, mạch đều rõ, huyết áp tối đa >90mmHg có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau.

- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viện.

theo benhhoc